TRATTAMENTO MININVASIVO

 

 

 

 

 

 

 

 

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RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

DESCRIZIONE

Il trattamento endovascolare consiste nel trattamento delle stenosi dell’arteria carotide mediante angioplastica (PTA), ossia dilatazione del lume stenotico utilizzando un particolare “catetere a palloncino” (Fig.1), associata al posizionamento di uno stent (stenting), ossia una piccola protesi vascolare a maglie metalliche (Fig. 2). E’ la tecnica moderna di trattamento della stenosi carotidea alternativa all’intervento chirurgico.

Fig. 1: catetere a palloncino

 

Fig. 2: stent metallico auto-espandibile

 

COME SI ESEGUE

La procedura viene eseguita con paziente sveglio, senza assistenza anestesiologica. In anestesia locale, viene punta l’arteria femorale all’inguine. (Fig. 3). Si introduce quindi un piccolo catetere del diametro di pochi millimetri che raggiunge l’arteria carotide comune. Iniettando una piccola quantità di mezzo di contrasto viene visualizzato il lume e la eventuale stenosi dell’arteria carotide interna (Fig. 4).

                              

                            Fig. 3                                                                    Fig. 4 a, e b

Fig. 3: puntura dell’arteria femorale comune, previa anestesia locale.

Fig. 4 a: catetere introdotto dall’arteria femorale e posizionato in art. carotide comune; b: iniezione del mezzo di contrasto e visualizzazione della stenosi a carico dell’art. carotide interna.

Viene  posizionato e rilasciato nella sede della stenosi uno stent metallico. (Fig. 5)

       

Fig.5: lo stent viene rilasciato nel lume del vaso con estremità a monte e a valle della stenosi.

A questo punto viene effettuata la dilatazione all’interno dello stent con un palloncino (angioplastica), con lo scopo di far espandere completamente lo stent e di farlo ben aderire alle pareti dell’arteria (Fig. 6).

                                    

Fig. 6: angioplastica con palloncino all’interno dello stent con buon risultato morfologico e flussimetrico; risoluzione della stenosi

 

Durante queste delicate manovre vi è il rischio che piccoli frammenti si stacchino dalla placca e vadano a occludere i vasi cerebrali periferici determinando danni ischemici. Per evitare questo rischio, si usano delle particolari precauzioni che mirano a proteggere l’encefalo. Uno dei sistemi di protezione più usato è il filtro : si tratta di un cappuccio a maglie strettissime che viene posizionato nel lume dell’arteria a valle della stenosi in grado di far passare il sangue e di trattenere eventuali emboli staccatisi dalla placca (Fig. 7).

Fig. 7: filtro carotideo posizionato a valle della stenosi.

 

DEGENZA

Questo tipo di trattamento richiede, in genere,  il ricovero in ospedale. Il paziente può essere dimesso dopo 48 ore.

INDICAZIONI

Qualsiasi stenosi carotidea, teoricamente, può essere trattata con PTA e/o stenting. Tuttavia le indicazioni più codificate sono: 1) pazienti con stenosi difficilmente trattabili con la chirurgia; 2) occlusione e/o stenosi dell’art. carotide interna controlaterale; 3) stenosi post-radioterapia o fibrodisplasiche; 4) pazienti con stenosi recidivate dopo chirurgia; 5) stenosi alte; 6) pazienti con insufficienza renale, cardiaca o respiratoria.

CONTROINDICAZIONI

Controindicazione assoluta al trattamento della stenosi carotidea è l’occlusione totale del lume carotideo.
Controindicazioni relative sono 1) stroke major; 2) placche calcifiche e circolari; 3) trombi freschi; 4) eccessiva tortuosità vasale; 5) instabilità clinica.

COMPLICANZE

Le complicanze legate alla procedura endovascolare possono essere: 1) gravi e permanenti (stroke); 2) transitorie (TIA). Secondo recenti studi la percentuale di queste complicanze è del 2-4%; la mortalità invece è del 3%. L’incidenza di complicanze è analoga a quella della chirurgia.

- Reazioni allergiche al mezzo di contrasto o all'anestetico locale sono molto rare e comunque nei soggetti che hanno una storia di allergie si esegue una terapia desensibilizzante per qualche giorno prima del trattamento.
- Piccoli ematomi nel punto di inserzione del catetere si riassorbono prontamente con applicazione di pomate a base di eparina.

 

RISULTATI A BREVE E MEDIO TERMINE

Il successo tecnico della procedura è del 95%. La pervietà dello stent dopo 5 anni dalla procedura è del 90%. La restenosi dello stent è un’evenienza abbastanza rara, ma  possibile (14% dei casi dopo un anno), così come pure l’occlusione (4% dei pazienti dopo un anno). La PTA/Stenting resta comunque una metodica sicura ed efficace se eseguita da mani esperte e in centri qualificati.

Il paziente è in genere in grado di essere dimesso dopo 24-48 ore. E’ indispensabile la terapia antiaggregante (aspirina) ed un corretto  follow-up radiologico che consiste in un eco-doppler dei vasi del collo di controllo a 3 e 6 mesi dall’intervento e poi una volta all’anno, in quanto in alcuni casi a distanza di qualche tempo l'arteria può restringersi nuovamente (restenosi).

 

QUESITI FREQUENTI

Q: A chi deve rivolgersi il paziente?                                                                                                                                     R: Prima al clinico, che deve valutare i sintomi neurologici; poi deve effettuare almeno una delle indagini strumentali (Eco-color-Doppler, Angio-TC, Angio-RM) in centri affidabili, in grado di individuare la stenosi carotidea. E’ bene che il trattamento di Angioplastica/Stenting venga effettuato da un radiologo interventista, esperto, in centri altamente qualificati.

Q: Quanto devo aspettare per tornare alle normali attività quotidiane?
R: Dopo la procedura di Angioplastica/Stenting i pazienti generalmente vengono dimessi dopo 3 giorni e possono ricominciare una leggera attività la settimana dopo.

Q: Quali sono le complicanze dell’Angioplastica?                                                          

R: Le complicanze sono rare. Esse sono dovute alla trombosi sub-acuta, per cui si possono avere TIA omolaterali allo stent, ipoastenie transitorie, amaurosi, bradicardia, tutti sintomi che si hanno anche nell’attacco ischemico transitorio o ictus (vedi prima).

Q: I risultati sono simili al trattamento chirurgico?
R: Si. Studi scientifici hanno dimostrato che i risultati tra le due metodiche sono sovrapponibili. Le principali differenze sono che la procedura di Angioplastica/Stenting è meglio tollerata dal paziente e richiede un periodo di ricovero più breve.

Q: E' la radiologia interventistica meno invasiva della chirurgia?
R: Si. Con l’Angioplastica/Stenting non è necessaria l'incisione chirurgica così che il tempo di ricovero è inferiore. I pazienti tornano all'attività lavorativa e quotidiana più velocemente. Inoltre, non vi è necessità di anestesia generale.

Q: E' possibile la recidiva?
R: Si, è possibile. Nel 4-14% dei pazienti possono verificarsi recidive della stenosi dopo il trattamento sia chirurgico che radiologico. La percentuale di restenosi però risulta essere inferiore con la procedura chirurgica rispetto alla radiologia interventistica (4% contro 14%).